Nom : * Prénom :
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Date de naissance : JJ/MM/AAAA
Date de permis : JJ/MM/AAAA
Permis : Aucun moto BSR
Profession : (coursier livreur non assurable)
Usage : Promenade Promenade/Travail Coursier/Livreur
Bonus auto : Bonus moto :
Sinistre déclaré au cours des 36 derniers mois : Aucun En moto En auto
Résilié pour fausse déclaration par un précédent assureur en auto/moto dans les 36 derniers mois : Non Oui
Résiliation pour non-paiement de prime en auto/moto au cours des 24 derniers mois : Non Oui
Retrait/annulation de permis au cours de 60 derniers mois : Non Oui
Sinistre corporel responsable auto/moto au cours des 36 derniers mois : Non Oui
Délis de fuite après accident au cours des 36 derniers mois : Non Oui
Type : enduro scooter sportive roadster quad cyclo
Marque : Type MINE :
Cylinde : Modèle :
Date de 1er mise en circulation : JJ/MM/AAAA
Date d'aquisition : JJ/MM/AAAA
- Formule 1 : Responsabilité civile + défense recours + garantie du pilote
- Formule 2 : formule 1 + vol et incendie
- Formule 3 : formule 2 + dommage tous accidents ( sauf pour les 50 cm³ )
- Suspension de 3 à 6 mois mais la moto est assurée sauf en circulation (vol, incendie, RC)
- Accessoire de sécurité
- Assistance
Observation :
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