Assurance

Type de contrat

Bons conducteur

Risque aggravés

Camping car

Jeunes conducteur

Voiturette

Temporaire (jours) :3-8-15-30

Vos coordonnées

Nom : * Prénom :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone : * Adresse mail : *

conducteur 1

Nom : * Prénom :

Date de naissance : JJ/MM/AAAA

Date de permis : JJ/MM/AAAA

Profession : (coursier livreur non assurable)

Usage Promenade Promenade/Travail Tous deplacement(VRP)

Antécédents d'assurance

Bonus auto :

Sinistre déclaré au cours des 36 derniers mois (responsable ou non, bris de glace, vol...) : Non Oui

conducteur 2

Nom : * Prénom :

Date de naissance : JJ/MM/AAAA

Date de permis : JJ/MM/AAAA

Profession :

Usage : Promenade Promenade/Travail Tous deplacement(VRP)

Antécédents d'assurance

Bonus auto :

Sinistre déclaré au cours des 36 derniers mois (responsable ou non, bris de glace, vol...) : Non Oui

Véhicule

Marque : Type MINE :

CV : Modèle :

Date de 1er mise en circulation : JJ/MM/AAAA

Date d'aquisition : JJ/MM/AAAA

Echéance du contrat : JJ/MM/AAAA

Pour les contrats temporaires :

3 jours

8 jours

15 jours

30 jours

Pour les contrats risques aggravés (antécedents sur les 5 dernières années) :

Résiliation par précédent assureur : JJ/MM/AAAA

motif :

Annulation, retrait, suspension de permis : JJ/MM/AAAA

motif :

Garanties

- Formule 1 : Responsabilité civile + défense recours + garantie du pilote

- Formule 2 : formule 1 + vol et incendie

- Formule 3 : formule 2 + dommage tous accidents

Devis sous 48h !!

Observation :

* Champs obligatoires